Osteocondroza

Osteocondroza este o afecțiune cronică recidivante care se caracterizează prin modificări degenerative ale coloanei vertebrale care implică vertebrele și articulațiile adiacente. Un simptom caracteristic al osteocondrozei este durerea de spate, partea inferioară a spatelui și gât. Această boală a sistemului musculo-scheletic este considerată multifactorială, deoarece este cauzată de o combinație de motive.

Simptome principale: durere de spate, brațe, gât, partea inferioară a spatelui sau a pieptului, scăderea volumului și a amplitudinii de mișcare, tensiune musculară, sensibilitate afectată în diferite părți ale coloanei vertebrale, amorțeală, slăbiciune musculară, afectare a funcției organelor, oboseală după efort fizic minor. .

Tratamentul este efectuat de: neurolog, traumatolog-ortoped.

Un articol pentru pacienții cu o boală diagnosticată de medic. Nu înlocuiește programarea la medic și nu poate fi folosit pentru autodiagnosticare.

Cauzele osteocondrozei

Osteocondroza este una dintre cele mai frecvent diagnosticate boli ale sistemului musculo-scheletic. Atât persoanele în vârstă, cât și persoanele de vârstă mijlocie se confruntă cu boala. Până în prezent, nu există informații exacte despre cauzele osteocondrozei și ale altor patologii degenerative ale coloanei vertebrale. Există mai multe teorii despre originea bolii.

Principalele motive pentru dezvoltarea osteocondrozei:

• involutiv;
• mecanice (leziuni);
• funcție imunitară;
• modificări hormonale;
• tulburări metabolice;
• procese infecțioase;
• tulburări funcționale;
• boli ereditare.

Factori de risc pentru osteocondroză:

• malformații congenitale ale coloanei vertebrale;
• stați într-o poziție inconfortabilă stând în picioare sau așezat mult timp;
• istoric de leziuni grave ale coloanei vertebrale;
• modele de mișcare incorecte;
• încălcarea tehnicii de a efectua exerciții fizice în timpul antrenamentului;
• stil de viata sedentar;
• activitate fizică excesivă;
• purtarea prelungită a pantofilor de mărime greșită, strânși sau cu talpă plate;
• obezitate de 3 sau 4 grade;
• lipsa de proteine, grăsimi, vitamine și minerale în organism;
• abuz de alcool, fumat;
• conditii de mediu nefavorabile.

Cele mai frecvente cauze de exacerbare a osteocondrozei sunt imunitatea scăzută, hipotermia, infecțiile virale, răceala și stresul cronic. Durerea de spate și spate poate fi de origine psihosomatică. În acest caz, medicul poate diagnostica manifestările clinice asociate stresului de osteocondroză sau depresie.

Patogeneza

Osteocondroza și simptomele acesteia sunt cauzate de mecanisme fiziologice complexe.

1. Degenerarea discurilor intervertebrale - cele mai importante structuri care absorb sarcina asupra coloanei vertebrale. Degenerarea se dezvoltă sub influența diverșilor factori negativi - vârstă, genetică, răni sau deteriorare, discurile pot suferi degenerare. Cu osteocondroză, discurile intervertebrale sunt afectate: apar tulburări de nutriție, pierderea unei cantități suficiente de apă în țesuturile cartilaginoase. Ca urmare, structura țesutului se modifică și proprietățile de absorbție a șocurilor se deteriorează.
2. Formarea osteofitelor. Acesta este un alt factor important în dezvoltarea osteocondrozei. Odată cu degenerarea progresivă a discurilor spinale, se pierde înălțimea spațiului intervertebral - distanța dintre vertebre scade. Ca răspuns, pe suprafața vertebrelor se pot forma creșteri osoase, mai bine cunoscute ca osteofite. Osteofitele restrâng și mai mult spațiul pentru trecerea rădăcinilor nervoase, provocând compresie, durere și disconfort.
3. Circulația sanguină afectată. Degenerarea discului duce la o circulație deficitară în coloana vertebrală. Aportul insuficient de oxigen și nutrienți a celulelor îmbunătățește procesele degenerative și provoacă inflamație.

Înțelegerea cauzelor și a mecanismului de dezvoltare a bolii este importantă pentru dezvoltarea ulterioară a tacticilor de tratament.

Simptome

Semnele generale ale bolii includ dureri intense la spate, gât și partea inferioară a spatelui, mobilitate redusă, scăderea performanței, tulburări de somn, modificări ale mersului și tulburări posturale. Uneori se aude un zgomot, un clic sau un sunet de măcinat în zona din spate.

Osteocondroza poate afecta diferite părți ale coloanei vertebrale: cervicală, toracică și lombară. Fiecare dintre aceste departamente se caracterizează prin propriile manifestări clinice.

Osteocondroza cervicală

Principalele simptome ale osteocondrozei cervicale:

1. Durere în zona gâtului. Poate fi constantă sau poate apărea cu mișcarea capului. Natura durerii variază de la un pacient la altul: de la intensă și paroxistică la slabă și dureroasă. Durerea este principalul simptom al osteocondrozei cervicale.
2. Dureri de cap și amețeli. Patologia provoacă adesea dureri de cap (inclusiv migrene), precum și o senzație de pierdere a echilibrului. În același timp, pot apărea tinitus, țiuit în cap și pâlpâire înaintea ochilor.
3. Amorțeală a membrelor, slăbiciune și tremor. Comprimarea rădăcinilor nervoase în regiunea cervicală duce la afectarea sensibilității, furnicături sau slăbiciune. Ulterior, unei persoane cu aceste simptome îi este greu să efectueze chiar și activități obișnuite.
4. Tensiune severă a mușchilor gâtului. Treptat, devine dificil să întorci sau să înclini capul. În perioada acută a osteocondrozei cervicale, pacientul este forțat să mențină aceeași poziție (de exemplu, cu o ușoară abatere a capului în lateral).

Osteocondroza coloanei toracice:

1. Durere în zona pieptului, care se intensifică cu mișcări. Se poate răspândi de-a lungul coastelor din cauza impactului asupra nervilor intercostali.
2. Scăderea sensibilității în regiunea toracică.
3. Restricționarea mobilității corpului.

Leziunile regiunii toracice afectează adesea organele și sistemele interne. Unii pacienți dezvoltă boli precum angina pectorală, disfuncții ale tractului gastrointestinal, tulburări ale sistemului genito-urinar și altele.

Osteocondroza regiunii lombare

Acest tip de osteocondroză apare cel mai des. De obicei, există durere în regiunea lombosacrală, care iradiază către picioare. Această boală se numește lomboischialgie.

Un simptom tipic al osteocondrozei lombare este durerea. Se caracterizează printr-un caracter dureros, se intensifică cu acțiuni bruște sau rămânând într-o poziție mult timp. Există, de asemenea, pierderea senzației, amorțeală la degetele de la picioare și reflexe slăbite. Dacă tulburarea degenerativă a coloanei lombare este severă, este posibil să aveți dificultăți la mers, la picioare și la îndeplinirea sarcinilor de zi cu zi.

Acest tip de osteocondroză se caracterizează prin manifestări vegetative. Pacienții observă uscăciune și descuamare a pielii, cianoză și transpirație crescută. Starea generală de sănătate se înrăutățește, iar după activitate fizică te simți foarte obosit.

Clasificare

În funcție de localizare, există mai multe tipuri de osteocondroză - cervicală, toracică, lombară. Boala poate afecta două sau mai multe părți ale coloanei vertebrale și apoi se numește generalizată.

Etapele dezvoltării osteocondrozei

Simptomele și semnele osteocondrozei depind de stadiu. În stadiul inițial de dezvoltare a osteocondrozei, pacientul experimentează dureri surde și dureroase la nivelul picioarelor. Se înrăutățesc după ce stau în picioare, merg sau aleargă mult timp. În cazul osteocondrozei cervicale, primul semn al bolii va fi durerea în gât, care devine pronunțată la întoarcerea capului.

În următoarele etape de manifestare a osteocondrozei, apar modificări degenerative ale discului intervertebral - hernii, proeminențe și compresie a rădăcinilor nervoase (radiculopatie). Mai târziu, durerile de spate se intensifică și iradiază către braț sau picior. Pacientul simte slăbiciune în mușchi, tulburări ale sensibilității și tonusului vascular. În formele severe de osteocondroză (condroză acută), simptomele se intensifică, ceea ce duce la mobilitate redusă, pareză și chiar handicap. În funcție de manifestările clinice, se disting următoarele etape ale osteocondrozei:

1. Primul. Volumul de apă din țesutul cartilajului scade, fermitatea și elasticitatea discului scade. Ca urmare, devine mai mic, turtit și se formează o hernie.
2. Al doilea. Apar defecte ale inelului fibros și coloana vertebrală își pierde stabilitatea.
3. Al treilea. În această etapă, apare o ruptură în țesutul cartilajului inelului fibros. O parte din nucleul pulpos se scurge prin defect și se formează un disc intervertebral herniat. Aceste procese patologice sunt cel mai adesea observate în segmentele cervicale și lombare ale coloanei vertebrale.

Pentru diferite stadii de dezvoltare a osteocondrozei, se folosește și clasificarea A. I. Osna, care demonstrează cele patru etape ale leziunilor degenerative-distrofice:

• stadiul de condroză - un proces patologic care are loc în interiorul discului atunci când nucleul pulpos se mișcă și se extinde dincolo de inelul fibros;
• stadiul de stabilitate a discului deteriorat - vertebrele supraiacente sunt deplasate în raport cu cele subiacente;
• stadiile de formare a herniilor și proeminențelor discurilor intervertebrale din cauza perturbării integrității inelului fibros;
• stadiul final al osteocondrozei este fibroza și creșterile osteocondrale, care, la rândul lor, pot provoca comprimarea rădăcinilor nervoase.

Fiecare etapă de dezvoltare a osteocondrozei are loc secvenţial. Deoarece osteocondroza este o boală cronică, aceasta poate progresa pe parcursul multor ani. La început, s-ar putea să nu se manifeste în niciun fel, dar pe măsură ce se agravează, pacientul experimentează o durere mai acută. În etapele ulterioare de dezvoltare a osteocondrozei, se observă o afectare pronunțată a funcției motorii, se dezvoltă spondiloza și spondiloartroza. Segmentul afectat al coloanei vertebrale devine imobilizat în timp, iar pacienții în acest caz sunt adesea diagnosticați cu dizabilități.

Prin urmare, atunci când apar primele simptome de osteocondroză, este mai bine să nu amânați o vizită la medic: cu cât patologia este detectată mai devreme, cu atât mai ușor și mai rapid va fi posibilă vindecarea acesteia.

Complicații posibile:

1. Hernie de disc intervertebrală. Una dintre complicațiile grave ale osteocondrozei este proeminența nucleului pulpos. Aceasta duce la comprimarea măduvei spinării sau a rădăcinilor nervoase, provocând dureri severe, tulburări senzoriale sau motorii.
2. Stenoza coloanei vertebrale. Osteocondroza este considerată principala cauză a acestei afecțiuni. Ca urmare a degenerării discului și a formării osteofitelor, apare stenoza canalului spinal. Există o sarcină excesivă asupra măduvei spinării și a rădăcinilor nervoase. Aceste modificări duc la dureri de spate, slăbiciune musculară și coordonare slabă.
3. Radiculopatie. Afecțiunea este însoțită de durere, amorțeală, furnicături și slăbiciune musculară.
4. Mielopatie. Progresia osteocondrozei duce în cele din urmă la mielopatie - afectarea măduvei spinării. Boala este însoțită de sensibilitate afectată și amorțeală a părții deteriorate a coloanei vertebrale.
5. Tulburări de respirație. Ele apar din cauza deformării severe a vertebrelor și a reducerii ulterioare a volumului toracelui.
6. Lumbodynia. Durerea în partea inferioară a spatelui poate fi acută, moderată sau dureroasă, cronică.
7. Crampe. Ele apar atunci când există o compresie excesivă a structurilor nervoase. Ca urmare, apar modificări ale tonusului muscular și crampe.
8. Coccidinia. O afecțiune caracterizată prin durere cronică în perineu și coccis.

Durerea și disconfortul cauzat de osteocondroză limitează activitatea fizică a pacientului și afectează direct starea emoțională și psihologică. Mulți oameni care au suferit de osteocondroză de câțiva ani au nevoie de ajutor suplimentar de la un psihoterapeut. În timp, hipertensiunea, hipotensiunea și distonia vegetativ-vasculară se alătură patologiei. Pacienții sunt mai susceptibili de a dezvolta insuficiență cardiacă, infarct miocardic și accident vascular cerebral.

În cazurile severe, osteocondroza poate provoca dizabilitate - pacientul poate deveni țintuit la pat.

Diagnosticare

Pentru a stabili un diagnostic precis și a examina pacienții, este necesar să contactați un neurolog. Specialistul va stabili o listă cu cauzele osteocondrozei, localizarea durerii, tulburările de mișcare și pierderea sensibilității. Pentru a obține o imagine obiectivă, este necesar să se afle dacă pacientul are patologii concomitente, alergii sau intoleranță individuală la medicamente. Medicul va lămuri în ce condiții slăbește durerea, dacă a fost precedată de leziuni sau alte boli.

În funcție de plângerile pacientului, medicul va determina tipul de osteocondroză - compresie sau noncompresie. Cu forma de compresie, principalele simptome sunt durerea, pierderea sensibilității, slăbiciunea musculară și disfuncția organelor pelvine. Intensitatea durerii altor manifestări depinde de gradul de compresie a rădăcinilor nervoase.

Forma necompresivă se caracterizează prin durere locală, sindrom reflex și visceral.

Examinare de către un neurolog

Examenul clinic general include evaluarea:

• afecțiuni ale pielii;
• postura și activitatea motrică;
• starea ortopedică a pacientului;
• forta musculara, reflexe si sensibilitate in zona de inervatie;
• prezența tulburărilor statico-dinamice și a altor complicații.

În timpul examenului fizic, se evaluează poziția corpului pacientului, mersul și tiparul de mișcări. Medicul va examina starea pielii pentru a se asigura că nu există roșeață, iritație sau erupție cutanată. Apoi va determina gama de mișcări în diferite părți ale coloanei vertebrale - îndoire, întoarcere, mișcări de rotație.

Diagnosticul instrumental

Următoarele examinări vor ajuta la clarificarea amplorii și naturii modificărilor la nivelul coloanei vertebrale:

1. Radiografia coloanei vertebrale. Vă permite să obțineți o imagine informativă a coloanei vertebrale: structura țesutului osos, prezența anomaliilor congenitale, osteofite și modificări articulare. Puteți vizualiza atât întreaga coloană vertebrală, cât și secțiunile sale individuale. Se realizează în două proiecții - oblică și dreaptă. Pregătirea pentru procedură este simplă; radiografia în sine durează câteva minute. Conform indicațiilor, pentru a obține o imagine de înaltă calitate și detaliată, se efectuează radiografii cu contrast. În acest caz, un agent de contrast este injectat în canalul spinal. Vizualizează mai clar principalele segmente ale coloanei vertebrale, neoplasmele, inflamația și alte modificări degenerative.
2. Scanarea CT a coloanei vertebrale (tomografie computerizată). O metodă modernă de diagnosticare care utilizează radiații cu raze X în doză mică pentru vizualizare. Spre deosebire de razele X, tomografia computerizată ajută la obținerea de imagini strat cu strat ale zonei dorite a coloanei vertebrale. Folosind metoda, este posibil să se examineze corpurile vertebrale, sistemul vascular, ligamentele și țesuturile la rezoluție înaltă. Datorită CT, medicul va evalua gradul de compresie al rădăcinilor nervoase, rupturile inelului fibros și gradul de instabilitate vertebrală. De obicei, CT se efectuează după radiografii ca metodă de clarificare sau pentru diagnosticul diferențial al patologiilor.
3. RMN (imagini prin rezonanță magnetică). O metodă de diagnosticare bazată pe utilizarea unui câmp magnetic și a undelor radio este mai sigură decât razele X sau tomografia computerizată. Vă permite să vedeți imagini strat cu strat ale coloanei vertebrale în mai multe proiecții. Datele RMN ajută la excluderea proceselor infecțioase și inflamatorii, a tumorilor maligne și a altor leziuni osoase. Diagnosticul durează de la 30 la 60 de minute.
4. Densitometrie. O metodă de diagnosticare rapidă și sigură, care vă permite să evaluați starea și structura țesutului osos. În timpul unei ecografii, medicul va examina densitatea minerală osoasă și va determina probabilitatea proceselor degenerative.

În funcție de simptomele și modificările patologice depistate, medicul vă poate îndruma către un consult la un medic ortoped, reumatolog sau alți specialiști.

Tratamentul osteocondrozei

Cea mai eficientă este o abordare integrată pentru tratarea bolii, combinând metode nechirurgicale și chirurgicale. Scopul măsurilor terapeutice este de a opri dezvoltarea osteocondrozei, ameliorarea simptomelor acute și prevenirea posibilelor complicații.

Terapie medicamentoasă

Necesar în stadiul de exacerbare a bolii, care vizează eliminarea durerii, ameliorarea inflamației și normalizarea proceselor metabolice.

Conform recomandărilor clinice ale Federației Ruse, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt utilizate pentru ameliorarea durerilor de spate și gât. Acestea sunt incluse în programul de tratament imediat din momentul în care apar primele simptome. Medicamentele sunt utilizate pe cale orală, externă și, de asemenea, prin injecții intramusculare sau intravenoase.

În tratamentul osteocondrozei coloanei vertebrale, se folosesc aplicații cu unguente antiinflamatoare pentru ameliorarea procesului inflamator local. Medicul dumneavoastră vă poate prescrie AINS sub formă de creme sau geluri. Multe produse pentru uz extern pătrund în straturile profunde ale pielii, blocând în mod fiabil receptorii durerii. În tratamentul osteocondrozei coloanei cervicale, tencuielile medicale sunt utilizate pentru ameliorarea durerii.

Principalele simptome ale exacerbarii osteocondrozei sunt durerea acută, insuportabilă. În aceste cazuri, pacienților li se prezintă blocaje terapeutice. Conțin în principal anestezice locale și hormoni (glucocorticoizi).

Nu puteți utiliza niciun medicament pe cont propriu fără prescripția medicului - acest lucru nu poate decât să agraveze problema. Tratamentul osteocondrozei coloanei vertebrale trebuie efectuat de un specialist cu experiență. Medicamentele pentru eliminarea durerii sunt prescrise de medicul curant, în funcție de natura durerii și de severitatea patologiei.

Fizioterapie

Pentru osteocondroză se utilizează un set de tehnici bazate pe factori fizici: lumină, curenți de joasă frecvență, câmp magnetic, radiații laser. Kinetoterapie ajută la ameliorarea durerii, stimulează circulația sângelui și accelerează regenerarea.

Cele mai comune metode:

• electroforeză;
• terapie magnetică;
• terapie cu laser;
• ecografie;
• terapia cu unde de șoc (SWT).

Un curs de fizioterapie se efectuează de obicei în afara perioadei de exacerbare, după ameliorarea durerii acute și a inflamației. Durata ședințelor și durata totală a cursului sunt individuale pentru fiecare pacient. Medicul prescrie tipul adecvat de tratament în funcție de starea dumneavoastră, simptomele și stadiul osteocondrozei. Metodele de fizioterapie reduc timpul de tratament, cresc eficacitatea medicamentelor și reduc riscul de efecte secundare ale diferitelor forme de medicamente.

Masaj

Masajul este un set de tehnici manuale pe diferite părți ale corpului. Are efect de întărire, îmbunătățește circulația sângelui, relaxează mușchii și reduce durerea. Procedura trebuie efectuată numai de terapeuți profesioniști de masaj care au experiență în lucrul cu pacienții care suferă de osteocondroză.

Datorită tehnicilor de masaj, mușchii se relaxează, tensiunea este atenuată și flexibilitatea se îmbunătățește. Stimularea circulației sanguine promovează o aprovizionare mai activă cu oxigen și substanțe nutritive către țesuturi.

De obicei, sunt necesare cel puțin 10 ședințe de masaj la intervale de două până la trei zile. Înainte de a începe cursul, este necesară o consultație cu un neurolog pentru a exclude eventualele contraindicații.

Pe lângă masaj, este posibil să aveți nevoie de ajutorul unui chiropractician. Cursul de terapie manuală se efectuează strict conform indicațiilor unui neurolog. Tehnicile manuale (frecare, presiune, frecare, vibrații și altele) au ca scop restabilirea funcției articulațiilor și mușchilor. Ele ajută la restabilirea poziției corecte din punct de vedere anatomic a vertebrelor și reduc presiunea asupra discurilor intervertebrale.

Terapie cu exerciții fizice

Una dintre cele mai eficiente metode de tratare a durerilor de spate. Exercițiile ajută la activarea circulației sângelui, la extinderea spațiului intervertebral și la îmbunătățirea proceselor metabolice la nivelul discurilor intervertebrale. Cele mai importante condiții sunt ca activitatea fizică să fie strict dozată; exercițiile pot fi efectuate numai în afara perioadelor de exacerbare a bolii. Exercițiile au ca scop decomprimarea rădăcinilor nervoase, întărirea corsetului muscular și dezvoltarea modelului corect de mișcări. Terapia cu exerciții fizice va ajuta la prevenirea posibilelor complicații ale sistemului musculo-scheletic.

Cursurile trebuie să fie regulate și efectuate strict sub supravegherea unui instructor de kinetoterapie.

Tratamentul chirurgical al osteocondrozei spinale

Dacă tratamentul conservator este ineficient, este indicată intervenția chirurgicală. De regulă, scopul principal al intervenției este decompresia rădăcinilor nervoase - eliminarea compresiei. Compresia poate fi cauzată de o hernie, aderențe sau osteofite osoase.

Indicații pentru intervenția chirurgicală:

• prolaps de hernie de disc cu dezvoltare;
• mobilitate limitată, paralizie musculară;
• sindrom de durere acută care nu este supus unui tratament conservator;
• disfuncție a organelor interne.

În timpul consultării, medicul vă va spune în detaliu ce este osteocondroza coloanei vertebrale și de ce în cazul dumneavoastră nu puteți face fără intervenție chirurgicală.

Prevenirea osteocondrozei

Cum să-ți menții spatele sănătos și să previi dezvoltarea osteocondrozei?

1. Întărește-ți mușchii gâtului, partea inferioară a spatelui și a spatelui. Acest lucru se poate face prin activitate fizică moderată și terapie cu exerciții fizice. Exercițiile ajută la întărirea spatelui, ameliorează durerea acută și reduc probabilitatea complicațiilor.
2. Urmați măsurile de siguranță atunci când vă antrenați în sală și faceți sport. Unele activități pun stres serios asupra coloanei vertebrale.
3. Controlează-ți greutatea corporală. Excesul de greutate creează stres suplimentar asupra coloanei vertebrale. Pentru a preveni osteocondroza, consultați un nutriționist profesionist.
4. Nu smuciți greutăți atunci când nu sunteți pregătit pentru încărcătură. Evitați ridicarea sarcinilor grele ori de câte ori este posibil.
5. Mâncați o dietă echilibrată. Un meniu bogat în calciu, vitamine D și C va ajuta la întărirea țesutului osos. Includeți produse lactate, pește, legume, ierburi și fructe în dieta dumneavoastră zilnică.
6. Urmăriți-vă postura, mai ales în timpul lucrului lung și monoton. Dezvoltați obiceiuri bune de postură.
7. Evitați obiceiurile proaste. Fumatul este dăunător sănătății în general; în plus, afectează alimentarea cu sânge a coloanei vertebrale și contribuie la dezvoltarea osteocondrozei.
8. Luați pauze regulate la computer sau la birou. Pentru a preveni încordarea musculară, sunt suficiente pauze scurte și o încălzire ușoară.
9. Luați suficientă vitamina D, deoarece este importantă pentru sănătatea oaselor. Este mai bine să verificați doza cu medicul dumneavoastră pentru a obține un efect pozitiv și pentru a nu provoca complicații.

Consultațiile regulate cu un medic joacă un rol important în prevenirea osteocondrozei. Consultați un neurolog dacă aveți în mod regulat durere sau dacă aveți risc de boli musculo-scheletice.

Prognoza

Osteocondroza coloanei vertebrale la adulți nu este o condamnare la moarte, ci o oportunitate de a vă schimba atitudinea față de viață și sănătate. Dacă vă monitorizați starea, consultați un medic la timp și urmați recomandările, veți putea trăi activ, fără durere și rigiditate de mișcare. La majoritatea pacienților, cu o terapie selectată corespunzător, simptomele osteocondrozei slăbesc sau dispar în 6-8 săptămâni.

Dar dacă ignorați problema sau refuzați tratamentul, boala se poate agrava și deveni cronică. Această afecțiune este mai dificil de tratat și contribuie la complicații suplimentare și la scăderea calității vieții. Prin urmare, cel mai bine este să contactați un neurolog cu experiență dacă apare durere la spate sau la gât, fără a amâna vizita „pentru mai târziu".